სამედიცინო პერსონალის პროფესიული პასუხისმგებლობის დაზღვევის განაცხადი-ანკეტა
1. განმცხადებლის მონაცემები
1.1
სახელი, გვარი:
1.2
პირადი №:
პირადობის მოწმობის №:
1.3
დაბადების ადგილი:
დაბადების თარიღი:
1.4
რეგისტრირებული მისამართი:
1.5
ფაქტობრივი მისამართი:
ტელ.(მობილური):
ელ. ფოსტა:
1.6
მომსახურე ბანკი:
ბანკის კოდი:
ანგარიშის ნომერი:
2. დამქირავებელი სამედიცინო დაწესებულების სახელწოდება
(მაქსიმუმ 3 დაწესებულება;, დაზღვევა გავრცელდება მხოლოდ ამ დაწესებულებებში მუშაობისას):
2.1
2.2
2.3
3. განმცხადებლის სპეციალობების ჩამონათვალი:
3.1
სპეციალობის სახე:
სტაჟი (სპეციალობით):
წელი
მოწმობის სახე:
მოწმობის №:
გაცემის თარიღი:
წელი
3.2
სპეციალობის სახე:
სტაჟი (სპეციალობით):
წელი
მოწმობის სახე:
მოწმობის №:
გაცემის თარიღი:
წელი
4. პასუხისმგებლობის დაკისრების პრეცენდენტები ბოლო 2 წელში
(მიზეზი, სახე, თარიღი):
4.1
4.2
5. ინფორმაცია, ხომ არ მიმდინარეობს ამჟამად თქვენს წინააღმდეგ საჩივრის ან სარჩელის განხილვა
(პრეტენზიის სახე და საფუძველი):
5.1
5.2
6. სასურველი სადაზღვევო პაკეტი:
I კატეგორია – ქირურგები, რეანიმატოლოგები, ინვაზიონისტები, სადიაგნოსტიკო მიმართულების სამედიცინო პერსონალი:
გინეკოლოგია, რეპროდუქტოლოგია, კარდიო ქირურგია/ინტერვენციული კარდიოლოგია, კრიტიკული მედიცინა, ანესთეზიოლოგია/რეანიმატოლოგია (ინტენსიური თერაპია), უროლოგია, ონკო-ქირურგია, ყელ-ყურ-ცხვირი, რადიოლოგია, ტრავმატოლოგია-ორთოპედია, ნეიროქირურგია, ზოგადი ქირურგია,თორაკალური ქირურგია, პროქტოლოგია, ბავშვთა ქირურგია, კარდიო ქირურგია, ჰემატოლოგია-ტრანსფუზიოლოგია, სისხლძარღვთა ქირურგია, ოფთალმოლოგია, პათო/ჰისტო/ციტოლოგია/ემბრიოლოგია, სასამართლო მედიცინა, ყბა-სახის ქირურგია, ტოქსიკოლოგია, ჰემოდიალიზი;
II კატეგორია – თერაპიული მიმართულების სამედიცინო პერსონალი:
ნეონატოლოგია, პედიატრია, ნევროლოგია, კარდიოლოგია, დერმატოლოგია/ვენეროლოგია, ფსიქიატრია,ზოგადი/ოჯახის ექიმები, სასწრაფო დახმარების ექიმები, შინაგანი მედიცინა, ალერგოლოგია/იმუნოლოგია, ინფექციური სნეულებანი, ანგიოლოგია, ფტიზიატრია, ენდოკრინოლოგია, ნეფროლოგია, ონკოლოგია (ქიმიოთერაპია), გასტროენტეროლოგია, ლაბორატორიული მედიცინა, სექსოპათოლოგია, რეაბილიტაცია (სამკურნალო ფიზკულტურა/სპორტული მედიცინა), კურორტოლოგია, ფიზიოთერაპია, პროფესიული დაავადებები, სამედიცინო გენეტიკა.
IV კატეგორია
- სტომატოლოგია
4.1 ყბა-სახის ქირურგია
4.2 ორთოპედია, ქირურგია (იმპლანტაციით)
4.3 ორთოპედია, ქირურგია
4.4 ორთოდონტია
4.5 თერაპია
V კატეგორია – ექთნები/დამხმარე პერსონალი.
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
I-A
60 000
40 000
15 000
2 000
16 000
5000
59
12 000
10
150 000
I-B
40 000
20 000
10 000
1 000
10 000
3000
39
6 000
7
90 000
I-C
20 000
10 000
6 000
500
4 500
1000
21
3 000
5
45 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
II-A
40 000
20 000
10 000
1 000
10 000
3000
35
6 000
7
90 000
II-B
20 000
15 000
7 000
600
6 800
2000
23
3 600
5
55 000
II-C
12 000
7 000
4 000
400
3 200
1000
13
2 400
3
30 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
V
6 000
4 000
2 000
-
3 000
-
6
-
-
15 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
IV1-A
40 000
20 000
8 000
1 800
12 000
5 000
58
10 800
10
100 000
IV1-B
24 000
12 000
4 800
1 100
7 200
3 000
38
6 600
7
60 000
IV1-C
12 000
6 000
2 400
550
3 600
2 000
21
3 300
5
30 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
IV2-A
40 000
20 000
8 000
1 800
12 000
5 000
58
10 800
10
100 000
IV2-B
24 000
12 000
4 800
1 100
7 200
3 000
38
6 600
7
60 000
IV2-C
12 000
6 000
2 400
550
3 600
2 000
21
3 300
5
30 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
IV3-A
32 000
16 000
6 400
1 400
7 200
5 000
40
8 400
8
77 000
IV3-B
19 200
9 600
4 000
850
6 000
3 000
27
5 100
6
48 000
IV3-C
9 600
4 800
2 000
450
3 600
2 000
15
2 700
4
25 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
IV4-A
8 000
10 000
16 000
1 000
7 200
3000
38
6 600
8
52 000
IV4-B
4 000
6 000
10 000
650
4 800
2000
25
3 900
6
32 000
IV4-C
2 000
3 000
6 000
350
3 600
1000
13
2 100
4
18 000
VIP
კატეგორია / პაკეტი
წლიური ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
მონიშნეთ
სერტიფიკატის
შეჩერება/გაუქმების
მოდულის გაფართოება
ჯამური
ლიმიტი
მონიშნეთ
გარდაცვალება
ჯანმრთ.
გაუარესება
მატერ. ზარალი
სერტიფიკატის
შეჩერება/
გაუქმება
ადვოკატის
მომსახურების
ხარჯები
უბედური
შემთხვევის
დაზღვევა
წლიური
ლიმიტი
პრემია
(ლარი)
IV5-A
20 000
10 000
4 000
900
6 000
3000
25
5 400
7
50 000
IV5-B
12 000
6 000
2 400
550
3 600
2000
17
3 300
5
30 000
IV5-C
6 000
3 000
1 200
350
2 400
1000
9
2 100
3
16 000
VIP
7. დაზღვევის პერიოდი:
პოლისის ხელმოწერის მომენტიდან ერთი წლის ვადით. დაზღვევის პერიოდი ავტომატურად გრძელდება მომდევნო წლებში თუ დაზღვევის პერიოდის ამოწურვამდე ორი თვით ადრე არც ერთი მხარე არ გამოთქვემს ინიციატივას წერილობითი ფორმით დაზღვევის შეწყვეტაზე.
8. დასტური:
ვადასტურებ, რომ ამ განაცხად-ანკეტაში მოცემული ინფორმაცია სრული და ზუსტია, და ვაცხადებ თანხმობას, შევატყობინო მზღვეველს მასში აღნიშნული მონაცემის შეცვლის შესახებ;
გაფრთხილებული ვარ, რომ ჩემ მიერ მოწოდებული ინფორმაციის მიხედვით ფასდება სადაზღვევო რისკი და ხორციელდება დაზღვევა. შესაბამისად, ინფორმაციის არასრულობის/უზუსტობის გამოვლენამ შეიძლება გამოიწვიოს მხარეებს შორის სამართლებრივი ურთიერთობის შეწყვეტა/მოშლა და მზღვეველის ვალდებულებისაგან გათავისუფლება;
ვაცხადებ თანხმობას, მივიღო ყველა შესაძლო გონივრული ზომა ზიანის თავიდან ასაცილებლად/შესამცირებლად;
მოგმართავთ, რომ ამ განაცხად-ანკეტაში აღნიშნულ მონაცემებზე დაყრდნობით, ”არდი ჯგუფის” ”სამედიცინო პერსონალის პასუხისმგებლობის დაზღვევის პირობების” (CLI-MD/GC) მიხედვით, გამიფორმოთ დაზღვევის ხელშეკრულება.
ვეთანხმები