middleimg
სამედიცინო პერსონალის პროფესიული პასუხისმგებლობის დაზღვევის განაცხადი-ანკეტა
1. განმცხადებლის მონაცემები
 
 
2. დამქირავებელი სამედიცინო დაწესებულების სახელწოდება
(მაქსიმუმ 3 დაწესებულება;, დაზღვევა გავრცელდება მხოლოდ ამ დაწესებულებებში მუშაობისას):
3. განმცხადებლის სპეციალობების ჩამონათვალი:
 
 
 
  სტაჟი (სპეციალობით):
 
 
4. პასუხისმგებლობის დაკისრების პრეცენდენტები ბოლო 2 წელში
(მიზეზი, სახე, თარიღი):
5. ინფორმაცია, ხომ არ მიმდინარეობს ამჟამად თქვენს წინააღმდეგ საჩივრის ან სარჩელის განხილვა
(პრეტენზიის სახე და საფუძველი):
6. სასურველი სადაზღვევო პაკეტი:






I-A 60 000 40 000 15 000 2 000 16 000 5000 59 12 000 10 150 000
I-B 40 000 20 000 10 000 1 000 10 000 3000 39 6 000 7 90 000
I-C 20 000 10 000 6 000 500 4 500 1000 21 3 000 5 45 000
VIP                    
II-A 40 000 20 000 10 000 1 000 10 000 3000 35 6 000 7 90 000
II-B 20 000 15 000 7 000 600 6 800 2000 23 3 600 5 55 000
II-C 12 000 7 000 4 000 400 3 200 1000 13 2 400 3 30 000
VIP                    
V 6 000 4 000 2 000 - 3 000 - 6 - - 15 000
VIP                    
IV1-A 40 000 20 000 8 000 1 800 12 000 5 000 58 10 800 10 100 000
IV1-B 24 000 12 000 4 800 1 100 7 200 3 000 38 6 600 7 60 000
IV1-C 12 000 6 000 2 400 550 3 600 2 000 21 3 300 5 30 000
VIP                    
IV2-A 40 000 20 000 8 000 1 800 12 000 5 000 58 10 800 10 100 000
IV2-B 24 000 12 000 4 800 1 100 7 200 3 000 38 6 600 7 60 000
IV2-C 12 000 6 000 2 400 550 3 600 2 000 21 3 300 5 30 000
VIP                    
IV3-A 32 000 16 000 6 400 1 400 7 200 5 000 40 8 400 8 77 000
IV3-B 19 200 9 600 4 000 850 6 000 3 000 27 5 100 6 48 000
IV3-C 9 600 4 800 2 000 450 3 600 2 000 15 2 700 4 25 000
VIP                    
IV4-A 8 000 10 000 16 000 1 000 7 200 3000 38 6 600 8 52 000
IV4-B 4 000 6 000 10 000 650 4 800 2000 25 3 900 6 32 000
IV4-C 2 000 3 000 6 000 350 3 600 1000 13 2 100 4 18 000
VIP                    
IV5-A 20 000 10 000 4 000 900 6 000 3000 25 5 400 7 50 000
IV5-B 12 000 6 000 2 400 550 3 600 2000 17 3 300 5 30 000
IV5-C 6 000 3 000 1 200 350 2 400 1000 9 2 100 3 16 000
VIP                    
7. დაზღვევის პერიოდი:
პოლისის ხელმოწერის მომენტიდან ერთი წლის ვადით. დაზღვევის პერიოდი ავტომატურად გრძელდება მომდევნო წლებში თუ დაზღვევის პერიოდის ამოწურვამდე ორი თვით ადრე არც ერთი მხარე არ გამოთქვემს ინიციატივას წერილობითი ფორმით დაზღვევის შეწყვეტაზე.
8. დასტური:
ვადასტურებ, რომ ამ განაცხად-ანკეტაში მოცემული ინფორმაცია სრული და ზუსტია, და ვაცხადებ თანხმობას, შევატყობინო მზღვეველს მასში აღნიშნული მონაცემის შეცვლის შესახებ;

გაფრთხილებული ვარ, რომ ჩემ მიერ მოწოდებული ინფორმაციის მიხედვით ფასდება სადაზღვევო რისკი და ხორციელდება დაზღვევა. შესაბამისად, ინფორმაციის არასრულობის/უზუსტობის გამოვლენამ შეიძლება გამოიწვიოს მხარეებს შორის სამართლებრივი ურთიერთობის შეწყვეტა/მოშლა და მზღვეველის ვალდებულებისაგან გათავისუფლება;

ვაცხადებ თანხმობას, მივიღო ყველა შესაძლო გონივრული ზომა ზიანის თავიდან ასაცილებლად/შესამცირებლად;

მოგმართავთ, რომ ამ განაცხად-ანკეტაში აღნიშნულ მონაცემებზე დაყრდნობით, ”არდი ჯგუფის” ”სამედიცინო პერსონალის პასუხისმგებლობის დაზღვევის პირობების” (CLI-MD/GC) მიხედვით, გამიფორმოთ დაზღვევის ხელშეკრულება.

ვეთანხმები